北京哪个治白癜风医院好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/5357d.html一、概述
(一)定义
急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症(HTG)和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重患者可并发器官功能衰竭。
(二)分类与分期
1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP（SAP)。
2.影像学分类：分为两种类型：间质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)。
3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期。
二、病因学
我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性。
诱因主要有暴饮暴食、油腻(高脂肪)饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排人胆道，引起乳头括约肌(Oddi括约肌)痉挛，增加血液中TG水平，促进胰液大量分泌等。妊娠、肥胖、吸烟、合并糖尿病是AP发病的危险因素。
三、病理生理过程
四、诊断、病情评估与转诊
(一)诊断标准
1.AP诊断标准：
符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。
2.严重度分级诊断：
修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP和重症Ap：(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1～2周内恢复。轻症AP占AP的60％～80％，病死率极低。(2)中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭(持续时间48h)，中度重症AP占AP的10％～30％，病死率5％。(3)重症AP：伴有持续性器官功能衰竭(持续时间48h)。重症AP占AP的5％～10％，病死率高达30％～50％。
3．全身并发症诊断：
(1)器官功能衰竭：采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一得分≥2分即可诊断器官功能衰竭：氧合指数(Pa02/Fi02)mmHg可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐μmol/L可诊断急性肾衰竭；收缩压90mmHg且输液后血压不升，可诊断急性循环衰竭(低容量性休克)。
(2)其他全身并发症：指患者既往存在的基础疾病(如冠心病或慢性阻塞性肺疾病等)因AP而加重。
4．局部并发症诊断：
(二)鉴别诊断
AP需与以下疾病鉴别：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死和急性胃肠炎。
(三)病情评估
发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率)和尿量的变化，定期复查外周血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。建议使用年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标(表2)，符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险。
(四)基层医疗机构转诊建议
1．紧急转诊：
当初诊评估有重症风险时(参考表2)，即建议紧急转诊。如患者合并急性化脓性胆管炎、低容量休克、急性呼吸衰竭、严重酸中毒、电解质紊乱的严重并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊。
2．普通转诊：
(1)病因不明者转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗，如有胆囊医院尽快行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者行、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石。
(2)轻症AP患者持续1周仍持续腹痛、发热等不适，考虑有并发症的患者需进一步诊治。
五、治疗
医院主要治疗轻症AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食。中度重症AP和重症AP应及时转诊。
(一)轻症AP治疗方案
1．一般治疗：有腹痛、呕吐时可短期禁食1～3d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食。不以血清淀粉酶高低作为进食指征。
2．液体复苏：所有患者应早期积极补液(液体复苏)，在发病12～24h最为有效，超过24h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入～ml或5～10ml·kg-1·h-1的等渗晶体溶液水。但患者存在慢性心功能不全或肾功能衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。在入院后6h内及接下来的24h、48h需重新评估所需要的输液量，积极液体复苏的目标有：(1)临床指标：心率次/min，平均动脉压65～85mmHg，尿量O.5～1ml·kg-1·h-1；(2)实验室指标：红细胞压积44％，尿素氮水平下降；(3)ICU有创检测指标[每搏输出量变化，中心静脉压8～12cmH20(1cmH20=0.kPa)]。
3．抑胃酸和胰液分泌：轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。常用抑胃酸药物使用方法：奥美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，罗沙替丁75mg、法莫替丁20mg，间隔12h静脉滴注。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3～7d，长期使用PPI类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加口]。
4．镇痛：一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50mg肌肉注射、盐酸哌替啶25～mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
5．抗菌药物的使用：不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素(如头孢哌酮)。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病隋恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。
6．胃肠减压与通便治疗：对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便。
7．中医中药：可用单味中药(大黄、芒硝)，中药方剂(如清胰汤)。
8．ERCP：AP合并急性胆管炎的患者人院后24h内应接受ERCP。
9．手术：胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次人院时即行胆囊切除术。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。
(二)中度重症AP治疗原则
早期加强监护，注意SAP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染，坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。
(三)重症AP治疗原则
液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持(包括循环、肺、肾、肠道等)、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。后期并发症处理，最主要是感染性胰腺坏死：①无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗，病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹(即形成包裹性坏死)；②有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮(腹膜后)穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道(胃/十二指肠)行坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术。
六、疾病管理
(一)随访与评估
(二)预防
(三)健康教育
1．关于饮食：在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。如中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食含油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。
2．预防复发：针对有胆石症、HTG、酗酒、孕妇等危险人群需定期复查。有胆总管结石行ERCP取石；有HTG的患者，低脂饮食、控制体重仍不能控制血脂水平，需服用降血脂药物，医院复查血脂。酗酒者应进行心理干预，彻底戒酒。孕妇是发生AP的高危人群，HTG和胆石症是常见病因，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度补充营养。谨慎用药，有些药物如双氢克尿噻、硫唑嘌呤等可诱发胰腺炎，需要在医生指导下使用。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版·)》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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